様式第1号(第4条関係)
古殿町地域優良賃貸住宅入居申込書

　現住所	個人番号	　	
　本籍地	　申込者氏名	印　	
　電話			
氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先の名称・所在地	勤続年数	年間収入	
入居者	　	本人	・　　・	　	　	　	　	
同居者	　	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	　	・　　・	　	　	　	　	
別居
扶養
親族	　	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	　	・　　・	　	　	　	　	
	　	　	・　　・	　	　	　	　	
　　　希望の住宅等
名称	　	特定目的住宅への入居希望	住宅の目的等	　	
間取り	　		理由	　	
　適用	
　　添付書類
　　□　所得証明書(町で発行するもの。所得のある者全部)
　　□　源泉徴収票のコピー　　　　　　　　□　別居親族の扶養を証する書類
　※収入申告に関する入居者、同居者、別居扶養親族すべての収入・所得状況等の税情報を担当職員が閲覧又は照会することに同意します。

署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　所得計算表
1　所得　　　　　＝
　　　　　　　　　＝
　　　　　　　　　＝
　　　　　　所得合計	3　古殿町地域優良賃貸住宅の設置及び管理条例第2条第1項第3号による所得
　　　所得金額：
　－　控除金額：
　　　収入年額：

　収入月額：　　　　　　　　　　　　

4　　　　　　　　　　　　　年度入居収入基準

　　　　　　　　　　　　　　　　　円

5　　　入居収入基準

　　　　　　　適合　・　不適合	
2　控除額
　同居・扶養控除額
　　　円　×　　　人　＝
　老人扶養控除額
　　　円　×　　　人　＝
　特定扶養控除額
　　　円　×　　　人　＝
　障害者控除額
　　　円　×　　　人　＝
　特別障害者控除額
　　　円　×　　　人　＝
　寡婦(夫)控除額
　　　円　×　　　人　＝
　　　控除額合計		
　　※　太枠の部分に記入してください。

現在の住宅の状況	現在居住している住宅の種類

1　借家　　　2　同居　　　3　民間アパート　　　4　賃貸マンション　　　5　寮
6　持ち家　　7　町営住宅(　　　　　　　　　)　8　町有住宅(　　　　　　　)
9　公団・公社住宅　　10　社宅　　　11　仮住居　　12　その他(　　　　)	
	　現在居住している住宅の間取り	
	　現在居住している住宅の家賃等	
	　現在居住している住宅の世帯構成員	
　このとおり入居の申し込みをします。

　この申し込みについては、次のことを誓約します。

　1　この申込書に記載した事項は、すべて事実に相違ありません。

　2　この申込書に偽りの事実があった場合は、地域優良賃貸住宅入居決定の取り消しを受けても異議はありません。

　3　この申込書に記入した住宅状況について事実調査をする場合はその調査を妨げ、又は拒絶しません。

　4　申込者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律77号)第2条第6号に規定する暴力団員ではありません。

年　　　月　　　日　
　　古殿町長　　　　　　　　　　　様	
　	　申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	
　※　太枠の部分に記入してください。	
　調査・確認事項
　	当選	当選・落選	　　　　　　受付印	
	団地	　		
	住戸