様式第３号（第５条関係）
古殿町地域優良賃貸住宅入居請書

私は、古殿町地域優良賃貸住宅に入居するにあたり、古殿町地域優良賃貸住宅の設置及び管理条例その他の法令を遵守し、私の責により古殿町に損害が生じたときは、連帯保証人と連帯して賠償の責を負います。

年　　月　　日

入居者：本籍地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
年　　月　　日生

連帯保証人：本籍地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名                        ㊞
年　　月　　日生
入居者との関係（　　　　　　　）　　
電話番号（　　　－　　　－　　　　）

連帯保証人：本籍地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　現住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名                        ㊞
年　　月　　日生
入居者との関係（　　　　　　　）　　
電話番号（　　　－　　　－　　　　）

古殿町長　　　　　　　　　様	
受付印

入居年月日	
年　　月　　日	備

考		

〈古殿町地域優良賃貸住宅の設置及び管理条例抜粋〉

・　地域優良賃貸住宅に入居しようとするときは、この請書を提出しなければなりません。
・　月々の家賃は、当月分をその月の末日までに納めなければなりません。
・　月々の家賃は、災害や、病気にかかったとき、収入が減ったときなどに、減免をすることができます。この場合は、入居者の申請が必要です。
・　地域優良賃貸住宅の修繕にかかる費用は軽微な修繕などを除いて町が行いますが、入居者の責により修繕が必要となった場合は、入居者の負担になります。
・　入居者は、住宅の使用には必要な注意を払い、正常な状態において維持する義務があります。これに違反したり、入居者の責により住宅をき損したときは、入居者が現状に復帰するか、又はその費用を賠償しなければなりません。
・　地域優良賃貸住宅は、入居者以外の者に転貸してはいけません。また、住居以外の用途に使用したり、勝手に模様替えや増築はできません。これらの必要があるときは、町長の承認が必要です。勝手に模様替えや増築を行うと、直ちに入居者の責任において現状に戻していただきます。
・　入居者が虚偽の申請によって入居したとき、住宅を故意に壊すなどの行為をしたときなどには、当該住宅を直ちに退去するよう請求することがあります。この場合、請求があってから退去するまでの間、罰則金を課することがあります。
・　入居者が、暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員であることが判明した場合であって、住宅の管理のため特に必要があると認めるときは、勧告を行い、従わない場合には明渡しを請求することがあります。
・　地域優良賃貸住宅では、町長が必要と認めたときや、入居者が住宅を退去しようとするときに、職員や管理人などが住宅の検査をすることがあります。この場合は、入居者の方は検査にご協力ください。
・　入居者が、詐欺その他の不正行為によって家賃を免れた場合は、その免れた金額の５倍に相当する金額（当該５倍に相当する金額が５万円を超えないときは、５万円とする。）以下の過料に処することがあります。