様式第６号（第７条関係）
古殿町地域優良賃貸住宅家賃減額申請書
　　年　　月　　日　
古殿町長　　　　　　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　　
個人番号
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

減免申請の事由	

減免申請の事由が発生した日	

添　付　書　類	

１　給与証明書　　２　事業収入申告明細書　　３　退職証明書

４　医師の診断書　　５　罹災証明書　　６　戸籍・除籍謄本

７　世帯全部の住民票　　８　その他（　　　　　　　　　　）	

私は、次のとおり家賃の減免を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

※１　添付書類は、減免申請の事由を証明する書類を添付してください。
２　この申告において、偽りの内容を申告し、その結果不正に家賃の減額又は免除を受けたときは、その減額又は免除された額の５倍に相当する金額（当該５倍に相当する金額が５万円を超えないときは、５万円とする。）以下の過料に処することがあります。
３　家賃の減免が決定した後で、この申告の内容に変動があったときは、速やかに届出をしてください。	
〈処理欄〉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受　　付　　印
該当事由		適否	
現行家賃