様式第１２号(第１０条関係)

古殿町地域優良賃貸住宅長期不使用届出書

年　　月　　日　

　　古殿町長　　　　　　　様

入居者氏名　　　　　　　　　　　　

　私は、次のとおり住宅を長期間使用しないので届け出します。	
　	届け出する住戸	名称	　	住宅番号	　	　	
	使用しない期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日		
	使用しない理由	　		
	この期間の連絡先	　		
　	
注１　この届け出の住宅を使用しない期間であっても、家賃は納付しなければなりません。

＜処理欄＞
同居者の有無	有　・　無	備考		
理由の適否	適　・　否			
過去1年間の届け出の有無			
有(　　　　　　　　)・無