様式第１３号（第１１条関係）
古殿町地域優良賃貸住宅退去届
年　　月　　　日
古殿町長　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
個人番号　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
私は、次のとおり古殿町地域優良賃貸住宅を退去しますので、古殿町地域優良賃貸住宅の設置及び管理条例施行規則第１１条の規定により届け出ます。
退去する日	
　　年　　月　　日	
備考	

転居先住所	

	

古殿町地域優良賃貸住宅退去時住宅検査調書
検査日	
　　　年　　月　　日	
検査立会者	

検査した
住宅の状況	
模様替え増築等の有無	
無・有（箇所等　　　　　　　　　　）	

入居者の責による破損	
無・有（箇所等　　　　　　　　　　）	

損害賠償額とその内容等	
破損賠償額	
	
特記事項	

内容	

このとおり検査しました。
　　年　　月　　日　　
検査者