様式第１号（第３条関係）

古殿町企業版ふるさと納税寄附申出書

年　　　月　　　日

古殿町長　

　古殿町のまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に関連する寄附として、古殿町企業版ふるさと納税実施要綱第３条の規定に基づき、次のとおり寄附を申し出ます。

法人名		
代表者　役職・氏名		
所在地		
法人番号		
連絡先	担当者氏名		
	電話番号		
	メールアドレス		
	受領書等送付先		
寄附申出額		
寄附の活用を希望する事業		
寄附金の納入方法	□	町が発行する納付書による納付
□	町長が指定する口座への振込※振込手数料のご負担があります。
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
寄附情報の公表について	□	法人名及び寄附金額の公表
□	法人名のみ公表
□	寄附金額のみ公表
□	公表を希望しない	
備考　□がある欄は、該当するものにレを記入してください。