窓口関係

戸籍証明・住民票関係

• 戸籍証明書等交付請求書（郵送請求用）（PDF形式 768KB）

• 戸籍証明書等交付請求書（郵送請求用）【記入例】（PDF形式 799KB）

• 転出証明書の郵便による交付申請書（PDF形式 96KB）

• 転出証明書の郵便による交付申請書【記入例】（PDF形式 109KB）

税証明

• 税証明交付申請書（郵便申請用）（PDF形式 184KB）

• 税証明交付申請書（郵便申請用）【記入例】（PDF形式 194KB）

その他

• 委任状.pdf（PDF形式 58KB）

税務関係

特別徴収関係

• 特別徴収義務者の所在地・名称変更届出書（PDF形式 124KB）

• 特別徴収に係る給与所得者異動届出書（PDF形式 209KB）

• 特別徴収への切替申請書（PDF形式 23KB）

法人町民税

• 法人等の異動届（PDF形式 100KB）
• 法人税納付書（エクセル形式 88KB）

• 法人設立(事務所等)届（PDF形式 68KB）

国民健康保険

• 療養費支給申請書（ワード形式 19KB）
• 高額療養費支給申請書（ワード形式 27KB）
• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（ワード形式 16KB）
• 特定疾病認定申請書（ワード形式 22KB）
• 第三者の行為による被害届（ワード形式 16KB）

妊娠・出産・子ども

• 妊娠届出書（PDF形式 198KB）
• ベビーシート借受申請書.pdf（PDF形式 66KB）

こども園

• ふるどのこども園入園申込書（PDF形式 56KB）
• ふるどのこども園入園申込書（記入例）（PDF形式 97KB）
• 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（両面印刷してください）（PDF形式 153KB）
• 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（記入例）（PDF形式 176KB）
• 農業就労等申立書（PDF形式 70KB）
• 疾病・出産等申立書（PDF形式 65KB）
• 介護申立書（PDF形式 57KB）
• 診断書（PDF形式 48KB）
• 求職活動申立書（PDF形式 73KB）
• 就労証明書（エクセル形式 50KB）

介護福祉

• 介護保険認定申請書（ワード形式 76KB）
• 介護認定区分変更申請書（ワード形式 46KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（ワード形式 17KB）
• 介護給付費過誤申立書（ワード形式 16KB）
• 個人情報提供依頼書（ワード形式 15KB）
• 障害者控除申請書（ワード形式 41KB）

障がい福祉

身体障がい

• 身体障害者手帳交付申請（届）書（PDF形式 94KB）
• 身体障害者手帳交付申請（届）書（ワード形式 44KB）
• 診断書様式集（視覚障害用）（PDF形式 272KB）
• 診断書様式集（視覚障害用）（エクセル形式 245KB）
• 診断書様式集（聴覚障害用）（PDF形式 160KB）
• 診断書様式集（聴覚障害用）（エクセル形式 49KB）
• 診断書様式集（平衡・音声・言語機能障害用）（PDF形式 83KB）
• 診断書様式集（平衡・音声・言語機能障害用）（エクセル形式 48KB）
• 診断書様式集（そしゃく機能障害用）（PDF形式 132KB）
• 診断書様式集（そしゃく機能障害用）（エクセル形式 45KB）
• 診断書様式集（肢体不自由）（PDF形式 222KB）
• 診断書様式集（肢体不自由）（エクセル形式 130KB）
• 診断書様式集（脳原性運動機能障害用）（PDF形式 133KB）
• 診断書様式集（脳原性運動機能障害用）（エクセル形式 53KB）
• 診断書様式集（心臓機能障害18歳以上用）（PDF形式 138KB）
• 診断書様式集（心臓機能障害18歳以上用）（エクセル形式 59KB）
• 診断書様式集（心臓機能障害18歳未満用）（PDF形式 118KB）
• 診断書様式集（心臓機能障害18歳未満用）（エクセル形式 68KB）
• 診断書様式集（腎臓機能障害用）（PDF形式 107KB）
• 診断書様式集（腎臓機能障害用）（エクセル形式 52KB）
• 診断書様式集（呼吸器機能障害用）（PDF形式 186KB）
• 診断書様式集（呼吸器機能障害用）（エクセル形式 45KB）
• 診断書様式集（ぼうこう・直腸機能障害用）（PDF形式 211KB）
• 診断書様式集（ぼうこう・直腸機能障害用）（エクセル形式 90KB）
• 診断書様式集（小腸機能障害用）（PDF形式 262KB）
• 診断書様式集（小腸機能障害用）（エクセル形式 67KB）
• 診断書様式集（免疫機能障害13歳以上用）（PDF形式 221KB）
• 診断書様式集（免疫機能障害13歳以上用）（エクセル形式 44KB）
• 診断書様式集（免疫機能障害13歳未満用）（PDF形式 130KB）
• 診断書様式集（免疫機能障害13歳未満用）（エクセル形式 47KB）
• 診断書様式集（肝臓機能障害用）（PDF形式 191KB）
• 診断書様式集（肝臓機能障害用）（エクセル形式 36KB）

精神障がい

• 精神障害者保健福祉手帳等交付申請書（ワード形式 106KB）
• 精神障害者保健福祉手帳等交付申請書（PDF形式 57KB）

• 精神障害者保健福祉手帳用診断書（ワード形式 82KB）
• 精神障害者保健福祉手帳用診断書（PDF形式 755KB）

自立支援

• 自立支援医療（精神通院医療）支給認定申請書（エクセル形式 143KB）
• 自立支援医療（精神通院医療）診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書（エクセル形式 29KB）

重度心身障害者医療費

• 重度心身障害者医療費給付申請書（エクセル形式 31KB）
• 重度心身障害者医療費給付申請書（PDF形式 185KB）

ごみ

ペレットストーブ・薪ストーブ

ペレットストーブ・薪ストーブ

• 様式第1号_交付申請書.docx（ワード形式 15KB）
• 様式第1号_交付申請書.pdf（PDF形式 70KB）
• 様式第2号_同意書.docx（ワード形式 14KB）
• 様式第2号_同意書.pdf（PDF形式 56KB）
• 様式第5号_変更承認申請書.docx（ワード形式 14KB）
• 様式第5号_変更承認申請書.pdf（PDF形式 49KB）
• 様式第6号_補助金請求書.docx（ワード形式 14KB）
• 様式第6号_補助金請求書.pdf（PDF形式 55KB）
• 様式第7号_完了報告書.docx（ワード形式 14KB）
• 様式第7号_完了報告書.pdf（PDF形式 59KB）

太陽光・蓄電池

• 古殿町太陽光発電システム設置費補助金交付要綱（PDF形式 255KB）
• 補助金交付申請書（第１号様式）（ワード形式 15KB）
• 機器設置計画書（第２号様式）（ワード形式 15KB）
• 機器を設置しようとする場所の工事写真（参考様式）（ワード形式 20KB）
• 機器設置承諾書（参考様式）（ワード形式 16KB）
• 委任状（参考様式）（ワード形式 14KB）
• 変更承認申請書（第４号様式）（ワード形式 13KB）
• 実績報告書（第６号様式）（ワード形式 14KB）
• 機器を設置した場所の工事写真（参考様式）（ワード形式 28KB）
• 補助金交付請求書（第８号様式）（ワード形式 14KB）
• 処分承認申請書（第10号様式）（ワード形式 14KB）

住宅

一般住宅補助関係（町産材利用）

• 木造住宅建築支援事業補助金交付申請書.pdf（PDF形式 22KB）
• 事業計画（実績）書（PDF形式 34KB）
• 木材（町産材）使用計算書（PDF形式 27KB）
• 木造住宅建築支援事業変更（中止・廃止）承認申請書.pdf（PDF形式 21KB）
• 木造住宅建築支援事業完了報告書.pdf（PDF形式 17KB）
• 木造住宅建築支援事業補助金交付請求書.pdf（PDF形式 23KB）

一般住宅補助関係（防災・耐震）

• 古殿町既成宅地防災工事等助成申請書（ワード形式 34KB）
• 古殿町木造住宅耐震診断者派遣申込書（ワード形式 35KB）

公営住宅

• 町営・特公賃住宅入居申込書（PDF形式 89KB）
• 住宅困窮状況申告書（PDF形式 95KB）
• 収入申告書（PDF形式 132KB）
• 同意書（PDF形式 56KB）
• 同居承認申請書（PDF形式 55KB）
• 婚約証明書（PDF形式 68KB）
• 住宅不在届（PDF形式 51KB）
• 住宅退去届（PDF形式 78KB）
• 自動車使用届（PDF形式 40KB）

地域優良賃貸住宅（高齢者居住施設）

• 入居申込書（形式 176KB）
• 同意書（形式 13KB）
• 家賃減額申請書（形式 62KB）
• 入居請書（形式 81KB）
• 身元引受人届出兼情報提供同意書（エクセル形式 19KB）
• 駐車場使用申請書（形式 57KB）
• 長期不使用届出書（形式 74KB）
• 退去届（形式 74KB）

宅地分譲

• 宅地分譲申込書（様式第１号）（PDF形式 93KB）
• 誓約書（様式第２号）（PDF形式 238KB）
• 分譲地譲渡契約書（様式第３号）（PDF形式 114KB）
• 宅地引渡書（様式第４号）（PDF形式 44KB）
• 宅地受領書（様式第５号）（PDF形式 47KB）

上・下水道、合併浄化槽

上・下水道

• 水道異動届（PDF形式 82KB）
• 下水道異動届（PDF形式 78KB）

合併浄化槽設置補助金

• 補助金交付申請書（ワード形式 34KB）
• 誓約書（ワード形式 26KB）
• 確約書（ワード形式 26KB）
• 同意書（ワード形式 16KB）
• 実績報告書（ワード形式 29KB）
• チェックリスト（エクセル形式 37KB）
• 使用開始報告書（ワード形式 32KB）
• 振込依頼書（エクセル形式 27KB）
• 補助金交付請求書（ワード形式 27KB）
• 変更承認申請書（ワード形式 29KB）
• 管理者変更届（ワード形式 31KB）
• 浄化槽廃止報告書（ワード形式 30KB）
• 補助金交付申請必要書類一覧（エクセル形式 33KB）
• 補助金実績報告必要書類一覧（エクセル形式 33KB）

道路占有許可

24条

• 道路工事設計等承認申請書（ワード形式 37KB）
• 着工届（ワード形式 31KB）
• 道路工事完了届（ワード形式 33KB）

32条

• 道路占有許可申請（協議）（ワード形式 89KB）
• 着工届（ワード形式 31KB）
• 道路占有工事完了届（ワード形式 38KB）
• 道路占有譲渡（貸与）許可申請書（ワード形式 35KB）
• 道路占有継承許可申請書（ワード形式 35KB）
• 道路占有減額（免除）申請書（ワード形式 36KB）
• 道路占有廃止届（ワード形式 37KB）

公共施設利用

産業振興課

• 町民憩いの森公園使用許可申請書（PDF形式 84KB）
• 町民憩いの森公園使用実績報告書（PDF形式 77KB）
• 大網庵使用願および実績報告書（エクセル形式 62KB）

教育委員会

• 高房青少年自然の家使用申請書.pdf（PDF形式 65KB）

公民館

• 公民館使用許可申請書（エクセル形式 82KB）
• 町民体育館等使用許可申請書（エクセル形式 76KB）
• 女性・若者等活動促進施設使用許可申請書（エクセル形式 71KB）
• 町民運動場使用許可申請書（エクセル形式 69KB）
• 屋内ゲートボール場使用許可申請書（エクセル形式 42KB）

物品借用・支給

産業振興課

• イベント用テント借受申込書（エクセル形式 28KB）
• イベント用備品借受申込書（エクセル形式 28KB）
• コンロ付大鍋使用許可申請書（PDF形式 85KB）
• やぶさめくん焼き型借用申請書（PDF形式 85KB）
• やぶさめくん着ぐるみ借受申請書（エクセル形式 14KB）

地域整備課

• 資材支給申請書（PDF形式 21KB）

公民館

• 公民館物品借用申請書（エクセル形式 34KB）

地域づくり

がんばる地域活性化支援事業補助金

• 様式第１号：補助金交付申請書（ワード形式 30KB）
• 様式第２号：事業内容説明書（ワード形式 35KB）
• 様式第３号：収支予算書（ワード形式 31KB）
• 様式第５号：補助金概算払申請書件請求書（ワード形式 31KB）
• 様式第７号：事業内容変更申請書（ワード形式 28KB）
• 様式第８号：事業実績報告書（ワード形式 38KB）
• 請求書（ワード形式 35KB）

その他

職員採用関係書式

• 履歴書様式（ワード形式 49KB）

選挙立会人申込書

• 選挙立会人申込書（PDF形式 77KB）

居住実績証明申請書

• （第１号様式）居住実績証明申請書（PDF形式 142KB）